דורית (שם בדוי), בת 74, סובלת ממגוון בעיות רפואיות בינהן: סוכרת עם פגיעה באיברי מטרה, יתר לחץ דם, הפרעות קצב, חוסר שיווי משקל, מגבלות אורטופדיות קשות עקב נפילה והחלמה שלא צלחה, אי שליטה על הסוגרים, ירידה קוגניטיבית קשה לאחר אירוע מוחי קשה שעברה לאחרונה
בשל מצבה, המוסד לביטוח לאומי הכיר בדורית כמי שתלויה לחלוטין בעזרת הזולת וקבע לה דרגת סיעוד 5.
דורית שעבדה כל חייה כחשבת שכר בחברה ממשלתית דאגה גם לביטוח סיעודי פרטי כבר במסגרת העסקתה, אותה המשיכה לאחר פרישתה ובנוסף, בוטחה בביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופ"ח בה היתה חברה.
בשל התדרדרות במצבה בני משפחתה פנו בשמה לחברות הביטוח בהן היה לה פוליסות למצב סיעוד, בתביעה להכרתה כחולה/מבוטח סיעודי עפ"י תנאי הפוליסות.
שתי החברות פעלו לביצוע הערכה תפקודית לדורית (מדובר בבדיקה הנערכת ע"י אח/מומחה גריאטרי אשר קובעת בהתאם לפרמטרים האם המבוטח נמצא במצב מזכה/סיעודי עפ"י תנאי הפוליסה והגדרותיה).
הבדיקות נערכו יום אחר יום (כל פעם ע"י/מטעם חברת ביטוח שונה):
מומחה פנימי/גריאטרי מטעם אחת מחברות הביטוח קבע כי דורית עונה על ההגדרה של מבוטח סיעודי, היות והיא מוגבלת בביצוע של 4 פעולות מתוך 6 פעולות היומיום (A.D.L) והיא נזקקת לעזרת אדם נוסף לשם ביצוען: מעבר משכיבה לישיבה, הלבשה, רחצה, אי שליטה על הסוגרים. כמו כן ציין המומחה/הבודק מטעם חברת הביטוח כי קיימת ירידה קוגניטיבית חדה, עפ"י מבחן "מיני מנטל" שביצע לדורית.
למחרת היום נבדקה דורית ע"י מומחה מטעם חברת הביטוח השנייה. הפעם הבדיקה נערכה ע"י גריאטר. הבדיקה בוצעה באופן שונה. לדברי בנה של דורית אשר נכח בבדיקה, פעל המומחה בחוסר רגישות, חוסר כבוד וביצע את הבדיקה בצורה חפוזה ולא מעמיקה.
מספר ימים לאחר מכן התקבל מכתב הדחייה ממנו ניתן היה ללמוד כי עפ"י קביעתו של המומחה דורית אינה עונה על ההגדרה של מבוטח סיעודי (מדובר בפוליסה קבוצתית בה קיימת דרישה ל- 4 A.D.L ולא ל- 3 A.D.L. ועוד קבע כי דורית אינה עונה להגדרה של מבוטח "תשוש נפש".
לאחר דחיית התביעה הסיעודית, פנה אלינו בנה של דורית וביקש את עזרתנו להגשת ערעור על דחיית תביעה סיעודית .
מיד לאחר הפגישה פנינו לקבלת ההערכות הרפואיות שבוצעו מטעם שתי החברות. היות ובניגוד להוראות רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ההערכה הרפואיות חייבות להיות מצורפות להחלטה המתקבלת ע"י חברת הביטוח, במקרה של דורית הן לא צורפו.
לאחר בחינת תיקה הרפואי, והערכות רפואיות שבוצעו ע"י חברות הביטוח הבחנו כי ההערכה הרפואית על בסיסה נדחתה אחת מהתביעות לא כללה התייחסות מנומקת למצבה הקוגניטיבי של דורית, המבחנים המיועדים לבחינה זו בוצעו חלקית והם לא אוזכרו. בנוסף בחינת המגבלות התפקודיות מהן סובלת דורית ביחס לכל אחת מהפעולות (A.D.L) כמשמען בהוראות הפוליסה לא נעשו אף הם. כמו כן לא הייתה כל התייחסות, או בחינה, בנושא "שליטה על הסוגרים" – A.D.L נוסף מאובחן ומתועד במסמכים שהוצגו לרופא כחלק מהבדיקה.
יומיים לאחר קבלת ההערכות התפקודיות וכלל התיעוד הרפואי הנדרש, הגשנו תביעה מפורטת לביהמ"ש ושלחנו אותה באופן מידי לחברת הביטוח.
במסגרת כתב התביעה הסברנו במפורט מדוע הערכת התפקוד שבוצעה מטעם חברת הביטוח אינה תקינה ואינה עומדת בדרישות הדין, ואף ציטטנו ממקרים קודמים בהם טיפלנו מול אותה חברת ביטוח (בהם חברת הביטוח נאלצה – לאחר הגשת התביעה לביהמ"ש – לאשר את התביעה במלואה!.
לתביעה צורפו פסיקות של בתי משפט שונים בתחום תביעות סיעוד בהן טיפלנו (בכולן אושרה התביעה במלואה ע"י בתי המשפט).
מספר ימים לאחר שקיבלה את כתב התביעה, פנתה למשרדנו חברת הביטוח והודיעה כי היא הופכת את עמדתה הקודמת, ומאשרת את תביעתה של דורית באופן מלא (100%) לכל התקופה, לרבות תשלום מלא של שכרנו!.
אנו תקווה כי אתם ויקירכם לא תזדקקו להפעלת הכיסוי הביטוחי למקרה סיעוד אך, חס וחלילה, במידה ותאלצו לעשות זאת, לפני הגשת תביעה לחברת הביטוח, או לפני הגשת ערעור/השגה על החלטת חברת ביטוח שדחתה את התביעה – אנו ממליצים לפנות ולקבל טיפול משפטי מגורם מקצועי בעל ניסיון בתחום. אל תוותרו על מיצוי זכויותיהם.
מאחלים בריאות טובה.
שטרנברג עורכי דין
כאשר מגיעים למצב סיעודי, המבטחות והביטוח הלאומי אינם ממהרים לשלם לנו את התגמולים או ההטבות והעזרה המגיעה לנו לכן אנו נדרשים להגיש תביעות סיעוד – אין סיבה להישאר לבד מול מערכת מסובכת.
זכויותיכם קיימות, אך לא תמיד הן ברורות או נגישות. רק עם עורך דין סיעוד מומחה תוכלו לוודא שאתם מקבלים את מה שמגיע לכם מכל מקור אפשרי.
התייעצו עם עורך דין מקצועי לפני הצעד הבא. לעיתים, עצה אחת נכונה שווה מאות אלפי שקלים.
טלפון: 076-8845402
אתר: http://www.sternberg-law.co.il
תל אביב: רח' הארבעה ,28 מגדלי הארבעה, תל אביב.
חיפה: שד' הפלי"ם ,16 בית שערי משפט, חיפה.
לייק לפטריה בפייסבוק